Одной из наиболее частых жалоб со стороны родителей при обращении к детскому врачу является плохой аппетит у ребенка. Фраза “он ничего не ест и не хочет есть” знакома каждому педиатру. Но далеко не всегда при взгляде на “плохого едока” у доктора возникают опасения за здоровье маленького пациента. Так существует ли на самом деле плохой аппетит, особенно у здорового ребенка, и как в этом разобраться?
Л. В. Квашнина, В. П. Родионов Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев
Природа подарила человеку инстинкт выбирать пищу согласно потребности организма. Аппетит (от латинского appetitus — желание, стремление) — эмоционально окрашенное стремление человека к определенной пище. Субъективно это чувство близко к чувству голода, но отличается от него наличием характерного для аппетита ощущения удовольствия. Хотя в основе и аппетита, и голода лежит пищевая потребность, аппетит может появляться независимо от голода, отражая индивидуальную склонность к предпочтению определенных видов пищи, что базируется на традициях питания в семье, принадлежности к определенной этнической группе и т. д. Таким образом, аппетит является важным психофизиологическим фактором регуляции пищевого поведения в направлении избирательного потребления необходимых организму веществ. Ощущение голода неприятно. Аппетит же всегда должен иметь позитивную эмоциональную окраску, поскольку формируется пищевой потребностью на основе жизненного опыта, связан с представлениями о будущей еде и отражает приятные эмоциональные ощущения, сопровождающиеся приемом той или иной пищи. Поэтому патология в эмоциональной сфере, влекущая за собой нарушения аппетита (некоторые психические заболевания, anorexia nervosa) может привести к снижению чувства голода вплоть до анорексии и гипотрофии. С физиологической точки зрения аппетит — это изменение уровня пищевого возбуждения, проявляющееся либо стремлением к потреблению пищи, либо отказом от нее. Голод зависит от пищевых резервов организма и физиологичен до определенных пределов, аппетит же обусловлен в основном условно-рефлекторными факторами. Поэтому здесь весьма существенно влияние коры головного мозга, которое может быть как активирующим, так и тормозящим. Вот почему на разных этапах развития детского организма и при различных эмоциональных состояниях даже у здорового ребенка так часто встречаются колебания аппетита. Его снижение легко возникает при переутомлении, стрессах, при изменении привычного режима, введении новых продуктов. Сильно угнетают аппетит неприятные вид и запах пищи.
Формирование аппетита ребенка происходит на основе многократного удовлетворения пищевой потребности с получением при этом удовольствия, что следует помнить и кулинарам, и воспитателям, и родителям. Но, возникая в результате возбуждения определенных отделов центральной нервной системы (ЦНС), аппетит сопровождается слюноотделением, выделением пищеварительных соков, усилением перистальтики пищевого канала. То есть, включается физиологическая цепь, обеспечивающая гомеостаз организма. В норме аппетит усиливается перед началом еды и снижается по мере насыщения, а его расстройства практически всегда связаны с изменениями состояния пищевого центра органического или функционального характера. В свою очередь, пищевой центр улавливает лишь изменения гомеостаза организма, но не способен дифференцировать факторы, которые обусловливают однотипные сдвиги в балансе организма. Поэтому вариабельность аппетита у детей коррелирует с возрастными особенностями обмена веществ и потребностью в отдельных пищевых ингредиентах. При неправильном питании бремя регуляции гомеостаза ложится на вегетативные механизмы регуляции, поскольку пищевой центр — это не локальная структура, а функциональная интеграция мозговых центров, расположенных на разных уровнях ЦНС (Павлов И. П., 1911). В клинической практике педиатру приходится встречаться с четырьмя видами аппетита: нормальным, пониженным, повышенным и избирательным. Причем вялая реакция ребенка на пищу или отказ от нее не свидетельствуют об отсутствии аппетита вообще. Анализируя отношение ребенка к еде, врач должен сопоставить жалобы с объективными данными, характеризующими питание, обмен веществ, режим и условия приема пищи. У здорового ребенка основным фактором, определяющим выбор продукта, является его вкус, а в питании ведущую роль играет пищевой стереотип. Обычно аппетит усиливается в первые минуты приема пищи, особенно если эта пища соответствует ожидаемой. Систематическое отсутствие положительных эмоций во время еды является причиной нарушений формирования аппетита. Неравномерность роста и развития детского организма, с критическими периодами “вытяжения” и “округления”, сопровождается периодической сменой направлений деятельности адаптационных механизмов, что обусловливает возможность нарушений трофотропных влияний вегетативной нервной системы, то есть дезадаптацию и развитие дефицитных состояний. Вот почему, например, так часто нарушения аппетита отмечаются у младших школьников, когда проблемы социальной адаптации и учебных нагрузок оказываются непосильными для малышей. В грудном и раннем возрасте эти процессы проявляются в виде различных форм дистрофии (от гипотрофии до ожирения или паратрофии), ведущей к уменьшению темпов и задержке физического и психомоторного развития ребенка. В этом возрасте слабая приспособляемость пищеварительных желез к изменениям пищевого режима и их высокая чувствительность к нарушениям привычных для ребенка условий окружающей среды делают весьма зыбкой грань между нормальной вариабельностью аппетита и патологическим процессом. Особенно вредным оказывается насильственное кормление. Возникновение стойкого отрицательного условного рефлекса, связанного с приемом пищи, в таких случаях, как правило, ведет к гипотрофии. В то же время следует помнить о конституциональной гипосомии, когда наследственные особенности эндокринной системы обусловливают тенденцию к меньшим темпам роста. Снижение аппетита у ребенка зачастую обусловлено типом воспитания в семье (гиперопека, противоречивое воспитание и т. д.). Нередко плохой аппетит бывает у единственного ребенка в семье. Причиной нарушения влечения к пище может являться высокая ее температура, насильственное кормление, недостаточное измельчение пищевых ингредиентов. Иногда отмечается отсутствие аппетита только по отношению к твердой пище; это бывает чаще всего на втором году жизни, когда ребенок учится кусать. Чем больше родители пытаются преодолеть его неохоту есть твердую пищу, тем сильнее она становится. Большое физическое напряжение, например, когда ребенок учится ходить, или позднее, когда он вынужден нести большую физическую нагрузку (длительные прогулки, далекая дорога до школы), может также вызвать анорексию. Родители лишь ухудшают положение, заставляя ребенка больше двигаться с целью улучшить у него аппетит. Наоборот, ограничение движений, отдых в течение четверти часа перед главными приемами пищи и после обеда часто дают прекрасные результаты. Как правило, аппетит снижается при большинстве патологических состояний — прежде всего, это желудочно-кишечные заболевания (мальабсорбция, мальдигестия, органические поражения отдельных органов пищеварения), инфекции, интоксикационный синдром любого генеза, анемии, нарушения метаболизма (рахит, лактазная недостаточность и т. п.), гиповитаминозы. Постановка диагноза “гиповитаминоз” достаточно трудна, так как признаки его недостаточно специфичны и отчетливо проявляются лишь при высоких степенях дефицита того или другого витамина. Наглядным примером отрицательного влияния избытка витаминов на аппетит является анорексия при гипервитаминозе А. На уровень аппетита влияет прием лекарств, причем как в сторону снижения (антибиотики, цитостатики), так и в сторону повышения (преднизолон, анаболики, тиреоидные гормоны). От крайней степени снижения аппетита — анорексии — следует отличать ситофобию — боязнь приема пищи из-за болевых ощущений в полости рта (стоматиты), глотке (ангина), пищеводе (эзофагит), желудке (язвенная болезнь). Как правило, значительное снижение аппетита сопровождается “голодным стулом” — скудные, сухие, комковатые каловые массы с гнилостным запахом. Значительные трудности в диагностике нарушений аппетита представляет дифференциация его снижения и избирательности, которая возникает при отсутствии тех или иных питательных веществ в организме и зависит от поступления, абсорбции в кишечнике и усвоения пищи. Такие ситуации в жизни ребенка легко развиваются при пищевых дефицитах, возникающих вследствие несбалансированного питания, которые, модифицируя работу сенсорных раздражителей, изменяют оценку вкуса продуктов и вследствие этого — их выбор. При ограниченной доступности продукта и развитии дефицита какого-либо пищевого компонента включаются физиологические механизмы, направленные на компенсацию этого недостатка, что подтверждает зависимость аппетита от обменных процессов в клетках. Вместе с тем, наличие избирательного аппетита позволяет судить лишь о виде обмена, нарушение которого произошло, а не о месте локализации в организме патологического процесса. Нередко избирательный аппетит является признаком паратрофии. В конечном счете, характеристику поступления и расхода пищевых веществ в организме дает взаимодействие многих рефлексогенных зон, через которые и осуществляется связь аппетита с разными формами межуточного обмена. Таким образом, выделяют несколько групп причин, способствующих нарушению аппетита.
Соматические причины: - нерациональное питание (докармливание в промежутках между временем обычного приема пищи, обильное употребление молока и сладостей); - острые и хронические заболевания органов пищеварения: гастрит, гастроэнтероколит, язвенная болезнь, синдром мальабсорбции, острый и хронический гепатит, цирроз печени; - острые и хронические инфекционные болезни: все вирусные и бактериальные инфекции, сопровождающиеся повышением температуры тела, туберкулез, инфекции мочевых путей, молочница; - дефицит железа у детей младшего возраста, даже не сопровождающийся анемией; - иногда недостаточность цинка в организме; - диффузные хронические поражения мозга, аномалии обмена, наследственные дегенеративные заболевания мозга, нежелание жевать (леность); - диэнцефальный синдром (дети при этом остаются очень активными); - заболевания органов дыхания, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, прежде всего, приступы бронхиальной астмы или обострения обструктивного бронхита; - заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения: ортостатическая недостаточность кровообращения, чаще при фокальной инфекции (хронический тонзиллит, синусит); наряду с анорексией часто бывают рвота по утрам, головная боль, ослабление концентрации внимания в предобеденное время; пороки сердца с шунтом справа налево; декомпенсированные врожденные и приобретенные пороки; миокардит, панкардит, сращение перикарда; - хроническая эндогенная и/или экзогенная интоксикация: прием большого количества медикаментов, уремия, ренальный глюкоаминофосфат-диабет (синдром де Тони–Дебре–Фанкони); семейная тубулярная патология почек с низкорослостью; галактоземия — цирроз печени; передозировка витамина D у грудных детей (учитывать анамнез!) с сопутствующими симптомами, запором и похудением; хроническая идиопатическая гиперкальциемия с характерными симптомами — длительной гиперкальциемией, повышением уровней фосфора, холестерина, остаточного азота в крови, особенностью окостенения (уплотнения костей в зонах роста, напоминающие аналогичные изменения при периодической передозировке витамина D, а также склерозирование костей основания черепа), своеобразными изменениями лица (седловидный нос, низко посаженные уши, гипертелоризм, микрогнатия); лучевая терапия; злоупотребление наркотиками, алкоголизм; - эндокринные нарушения: болезнь Аддисона; гиперпаратиреоз, пангипопитуитаризм (болезнь Симмондса), связанный преимущественно с опухолями в области основания черепа; истощение наступает редко, у большинства детей наблюдается гипофизарное ожирение и несахарный диабет.
Психогенное снижение аппетита связано с самим ребенком или вызвано его окружением: - причины, связанные с самим ребенком: боль, одышка, прием пищи в неурочное время (молоко, сладости), из-за чего портится аппетит перед тем, как садиться за стол; эндогенная депрессия; - причины, связанные с окружением ребенка, прежде всего с его матерью: предложение излишне обильной еды, которую ребенок не может съесть; гиперопека, ограничение свободы ребенка, требование чрезмерной чистоты; неуверенная и беспокойная мать в период грудного вскармливания; острые конфликты с матерью; напряженная ситуация в семье из-за конфликта между родителями, проявляющаяся за обеденным столом; плохо приготовленная и холодная еда; небрежное и невнимательное отношение к ребенку; ребенок наказан по каким-либо причинам; угнетающая обстановка (больница, чужой дом); чувство стыда и вины.
Многие дети, у которых аппетит страдает на почве психогенных факторов, жалуются также на боль в животе. Это избавляет ребенка от необходимости принимать пищу, но делает мать еще более испуганной и беспомощной. Часто отказ от приема пищи сопровождается рвотой, особенно тогда, когда анорексию у ребенка пытаются преодолеть с помощью авторитета родителей. Отказ от приема пищи и рвота могут стать взаимосвязанным патологическим рефлексом. Эта связь обычно не ограничивается только пищевыми моментами, а проявляется при различных эмоциональных воздействиях. Длительное напряжение, связанное с кормлением, приводит у некоторых детей, преимущественно младшего возраста (возраста упрямства), к иным, менее конфликтным отклонениям: привычке обкусывать ногти, заиканию, ночному недержанию мочи.
Нервная анорексия, пубертатное истощение наблюдается почти исключительно у девушек. Причина его заключается в осознанном или неосознанном неприятии половой роли женщины и собственного телесного созревания. Данное состояние появляется часто после того, как кто-либо из окружающих сделает замечание по поводу внешнего вида и фигуры девушки. После этого ребенок начинает есть все меньше, обычно старательно демонстрируя это, часто вызывает рвоту после еды. Отказ от пищи может достигать крайней степени, вплоть до угрозы голодной смерти. Принудительное кормление, от которого невозможно уклониться, способно привести к самоубийству. Симптомы нервной анорексии: - крайнее похудение; - снижение основного обмена; - снижение температуры тела; - замедление роста; - прекращение уже наступивших менструаций; - брадикардия (признак, отличающий это состояние от гипертиреоза); - значительное удлинение интервала QT на электрокардиограмме.
Лечение следует начинать с углубленного общего исследования. На основании результатов исследования необходимо по возможности ограничить влияние всех экзогенных факторов. Особое значение следует придавать рациональному питанию: соответствующее количество пищи и соблюдение твердо установленных перерывов между отдельными ее приемами (грудного ребенка достаточно кормить 5 раз в день, ребенка старшего грудного и дошкольного возраста — 4 раза, ребенка школьного возраста — 3–4 раза), концентрированная смешанная пища, ограничение молока, никаких сладостей или фруктов между приемами пищи. Часто рекомендуемое “лечение голодом” может послужить только для борьбы с реакцией сопротивления. В остальном врач должен действовать силой внушения как на родителей, так и на ребенка.
Назначение какого-либо “средства для аппетита” может тому помочь. Важен не так состав этого средства (например, смесь соляной кислоты с пепсином, принимаемая перед едой), как аккуратное его применение и соответствующее внушение при этом. Успех бывает полным и продолжительным только в тех случаях, когда все указанные выше эмоциональные факторы могут быть вскрыты и устранены. Для коррекции аппетита, чаще под этим понимают его усиление, обычно применяют горечи (полынь, золототысячник), поливитаминные препараты, реже — анаболические стероиды. Однако большинство стимуляторов вызывает выделение желудочного сока, богатого хлористоводородной кислотой, но бедного ферментами, что, повышая аппетит, не улучшает пищеварение (Смоляр В. И., 1991). Поэтому у здорового ребенка педиатр должен уделять больше внимания созданию оптимального стереотипа питания. В то же время, существует ряд фармакологических препаратов, позволяющих осуществлять оптимальную метаболическую поддержку организма. Особенно важным это становится в так называемые критические периоды развития ребенка, когда возможно снижение аппетита. Все такие препараты, как правило, содержат L-карнитин, лизин и комплекс витаминов. Дети с нервной анорексией нуждаются в длительном лечении у психиатра. Особое внимание уделяется выведению больного из состояния кахексии. Необходима обязательная госпитализация в психиатрический стационар — надзор за адекватным питанием, изоляция от семьи. Наилучший эффект наблюдается при проведении адекватного энтерального питания элементными смесями. Следующий этап — специфическая терапия психотропными средствами, затем — психосоциальная адаптация. После восстановления массы тела части детей (больным с поздним установлением менструации, их высоким “весовым порогом”, началом заболевания в допубертатный период и длительным его течением) необходимо лечение у гинеколога-эндокринолога. Таким образом, оценивая аппетит ребенка и говоря о его снижении, особенно на протяжении длительного времени, врачу следует учитывать как конституционально-соматические особенности, так и физическое его развитие, состояние здоровья, наличие заболеваний и социально отягощающих факторов. И только после этого ставить диагноз, так как жалобы матери или бабушки всегда требуют критического отношения и объективного подтверждения.
