ИНСОМНИЯ Инсомния (И) - расстройство, связанное с трудностями инициации (начала) и/или поддержания сна. Термин "бессонница", нередко используемый даже врачами, неадекватен, так как объективные исследования не выявляют полного отсутствия сна у больных, которые предъявляли подобные жалобы. По течению выделяют острые, подострые и хронические И. По степени выраженности - слабо выраженные, средней степени выраженности и выраженные. Клиническая феноменология И включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства. Пресомнические нарушения - это трудности начала сна при этом наиболее частой жалобой являются трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические "ритуалы отхода ко сну", а также "боязнь постели" и страх "ненаступления сна". Возникающее желание спать улетучивается, как только больные оказываются в постели, возникают тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3-10 мин), то у больных оно иногда затягивается до 120 минут и более. При полисомнографическом исследовании (рис. 1) этих пациентов отмечается значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1 и 2 стадий I цикла сна в бодрствование. Нередко засыпание больными игнорируется и все это время представляется им как сплошное бодрствование. Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения "поверхностного", "неглубокого" сна. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, учащенного сердцебиения, позывов к мочеиспусканию). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном. Но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются увеличенная представленность поверхностных стадий (1 и 2 ФМС), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция дельта-сна, увеличение двигательной активности (рис. 1).
Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) - это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, "разбитости". Пациенты не удовлетворены сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна. Нередко больные предъявляют жалобы на слишком короткий сон, не конкретизируя проблем начала или поддержания сна, причем не менее 20% страдающих инсомнией указывают на субъективную длительность сна менее 5 часов. Эта цифра важна как для больных, так и для врачей, так как она, по-видимому, отражает своеобразный физиологический минимум сна в течение ночи. Соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны, хотя чаще они совпадают. Между тем порой больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 часов (достигая порой 8 часов), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется как искаженное восприятие сна (или "агнозия сна"). Чаще подобный феномен наблюдается у больных, страдающих психическими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что в подобных случаях назначение снотворных препаратов (особенно при длительности сна 6 и более часов) не рационально. Причины И многообразны: 1) стресс (психофизиологические инсомнии), 2) неврозы, 3) психические заболевания; 4) соматические заболевания; 5) психотропные препараты, 6) алкоголь, 7) токсические факторы, 8) эндокринно-обменные заболевания, 9) органические заболевания мозга, 10) синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне; двигательные нарушения во сне), 11) болевые феномены, 12) внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т.п.), 13) сменная работа, 14) перемена часовых поясов, 15) нарушенная гигиена сна.
Лечение инсомний включает два подхода. Первый, наиболее адекватный - заключается в устранении факторов, вызывающих инсомнию. Второй - включает мероприятия по нормализации собственно сна. Общая тактика такова: 1) при ранних проявлениях нарушений сна доминирует первый подход; 2) при развернутых и достаточно длительных инсомниях - сочетание обоих подходов; 3) при хронических инсомниях, когда вызвавший их фактор стал менее актуальным, доминирует второй подход. Фармакотерапия И включает препараты разных химических групп. Наиболее эффективными и безопасными в настоящее время считаются препараты с коротким (менее 5 часов) и средней длительности (от 5 до 15 часов) периодом полужизни. К таковым относятся в первую очередь имидазопиридины (международное название золпидем, коммерческое название Ивадал), циклопирролоны (международное название зопиклон, коммерческие названия Имован, Сомнол, Пиклодорм) и, во вторую очередь, бензодиазепины (международные названия мидазолам, триазолам). Также применяются этаноламины (международное название доксиламин, коммерческое название Донормил) и мелатонин.
Кроме фармакологических методов в лечении И используются психотерапия, иглорефлексотерапия, энцефалофония® ("Музыка мозга"® ? метод, основанный на получении индивидуальной музыки человека из его электроэнцефалограммы), фототерапия (лечение ярким белым светом), фитотерапия. При выявлении синдрома апноэ во сне как причины И наиболее эффективным является лечение нарушений дыхания во сне с помощью приборов, создающих постоянный ток воздуха (СиПАП или БайПАП).
РАССТРОЙСТВА ДЫХАНИЯ ВО СНЕ
Дыхание во сне в норме Во время сна многие показатели жизнедеятельности организма претерпевают заметные изменения, весьма показательно это видно на примере дыхания. Так, у совершенно здоровых людей в неглубоком медленном сне и в быстром сне могут отмечаться неоднократные эпизоды снижения амплитуды дыхательных движений (гипопноэ) и даже полных остановок дыхания (апноэ). По характеру эти расстройства могут быть обструктивными или центральными. К обструктивным относят апноэ/гипопноэ, возникающие в результате временного закрытия (обструкции) верхних дыхательных путей при сохранении дыхательных движений диафрагмы. Центральными называют расстройства дыхания во сне, когда наблюдается снижение по амплитуде или прекращение дыхательных движений диафрагмы. При этом, соответственно, отсутствует и дыхательный поток воздуха. Допустимым количеством апноэ/гипопноэ считаются значения 5 эпизодов апноэ или 10 - апноэ и гипопноэ за час сна. Если же количество этих расстройств равно или превышает указанное число, создаются условия для формирования симптомокомплекса синдрома апноэ во сне, обозначаемого как обструктивный или центральный в зависимости от доминирующего в течение сна типа расстройств дыхания.
Синдром обструктивных апноэ во сне (СОАС) - наиболее клинически значимое из упомянутых в классификации расстройств дыхания во сне. Это связано как с весьма высокой распространённостью этого нарушения в популяции (1-3% по самым осторожным подсчётам), так и с существенным влиянием на здоровье и качество жизни пациентов. Мужчины страдают этим расстройством чаще женщин в 3-8 раз и лишь после 50 лет, с наступлением менопаузы, женщины начинают испытывать проблемы с дыханием почти также часто. Наиболее частым симптомом СОАС (имеется в 95-100% случаев) является храп. Храп обычно громкий и нерегулярный, с продолжительными эпизодами молчания, соответствующими обструктивным апноэ или гипопноэ. Сами больные редко жалуются на затруднения дыхания во сне или пробуждения от ощущения нехватки воздуха. Частые эпизоды апноэ с подбуживаниями нарушают нормальное течение сна и приводят к почти полному отсутствию глубоких стадий сна у больных СОАС. Неудивительно, что следующим характерным признаком синдрома является отсутствие освежающего эффекта сна и наличие дневной сонливости (в 70-90% случаев). Приступы сонливости могут принимать императивный характер с засыпанием в транспорте, на работе, во время приёма пищи и т.д. К другим частым проявлениям СОАС относят: частое мочеиспускание ночью, повышенную двигательную активность во сне, утренние головные боли и сухость во рту. Каждый эпизод апноэ/гипопноэ во сне сопровождается активацией симпатической нервной системы и изменениями в сердечно-сосудистой системе, прежде всего, колебаниями АД и ЧСС. Это способствует развитию разнообразной патологии: артериальной гипертензии, сердечных аритмий, нарушений кардиального и мозгового кровоснабжения. К другим осложнениям СОАС относят лёгочную гипертензию, полицитемию, нарушения жирового и водно-солевого обмена. Наиболее распространённым фактором риска развития СОАС является ожирение. Показано, что 2/3 больных этим расстройством имеют избыточную массу тела. Обструктивные расстройства дыхания во сне наблюдаются и при разнообразных формах ЛОР-патологии, которая сопровождается сужением просвета верхних дыхательных путей (риниты, тонзиллиты, гипертрофия язычка). Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, гипотиреоз, акромегалия) и нервной системы (мозговые инсульты, нервно-мышечные заболевания, сирингомиелия) также часто сопровождаются развитием СОАС. При наличии очевидной причины расстройств дыхания во сне, несомненно, следует лечить соответствующее заболевание. Однако во многих случаях выявить или устранить этот фактор не представляется возможным. Тогда применяются патогенетические методы лечения. Наиболее эффективным из них является использование во время сна специальных приборов, создающих в дыхательных путях непрерывное положительное давление воздуха (СиПАП, CPAP, англ.). При этом воздух служит своеобразной "подпоркой" для стенок дыхательных путей, не давая им спадаться и даже колебаться в ритме храпа. Другими методами лечения СОАС являются хирургический (более эффективен при лёгкой степени тяжести), с искусственным увеличением просвета глотки и ортодонтический с подбором специальных приспособлений (ротовых аппликаторов), вставляющихся в рот на ночь и позволяющих поддерживать определённую конфигурацию дыхательных путей. Эффективных медикаментозных средств коррекции СОАС до сих пор не разработано.
Синдром центральных апноэ во сне (СЦАС) - значительно более редкое клиническое состояние. Составляет менее 10% от общего числа случаев синдромом апноэ во сне. Наиболее характерным проявлением СЦАС, в отличие от СОАС, являются жалобы на частые ночные пробуждения. Как следствие этого, у больных появляется и дневная сонливость. Показано, что СЦАС так же, как и СОАС, сопровождается сердечно-сосудистыми нарушениями, однако менее выраженными в связи с отсутствием изменений внутригрудного давления. Нарушения дыхания во сне центрального характера часто выявляются у больных застойной сердечной недостаточностью и разнообразными неврологическими заболеваниями (мозговые инсульты, мультисистемные атрофии, полинейропатии). Для лечения СОАС также (однако, с меньшим эффектом) используют методы вспомогательной вентиляции (СиПАП и его разновидности). В ряде случаев весьма эффективной может оказаться лекарственная терапия - ацетазоламид или теофиллин.
Синдром центральной альвеолярной гиповентиляции - состояние, характеризующееся снижением насыщения крови кислородом во время сна при сохранности механических свойств лёгких. При этом часто выявляется нарушение чувствительности рецепторов к кислороду и углекислоте. Это состояние редко диагностируется, так как при нём часты апноэ, что позволяет относить его к СОАС или СЦАС. Основными жалобами больных синдромом центральной альвеолярной гиповентиляции являются частые пробуждения из сна, ощущение "невыспанности" и головные боли по утрам. Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный (чаще всего вследствие неврологического поражения). Лечение этого расстройства разработано недостаточно, применяются методики использующиеся для лечения СЦАС.
Синдром врождённой центральной гиповентиляции - ещё более редкое состояние, когда нарушения вентиляции усугубляющиеся во время сна, наблюдаются с первых месяцев жизни. У таких детей часто выявляются другие пороки развития (нейробластома, болезнь Гиршпрунга). С возрастом происходит постепенное "дозревание" хеморецепторных систем и, считается, что с 4-5 лет такие дети уже не требуют госпитализации при каждой респираторной инфекции.
Первичный храп - этот феномен также расценивается как нарушение дыхания и определяется как "состояние, характеризующееся громкими звуками с уровня верхних дыхательных путей во время сна". В случае, если храп имеется на фоне какой-либо патологии ЛОР-органов, его называют вторичным. Распространённость феномена "привычного" (почти еженочного) храпа среди женщин составляет около 10%, а среди мужчин - около 20%. Несмотря на то, что звук храпа, казалось бы, должен беспокоить только окружающих, в последние годы показано, что наличие привычного храпа способствует развитию артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма у самих храпящих. У лиц с храпом в 2-3 раза выше риск развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Наиболее часто первичный храп сочетается с ожирением - 60% мужчин среднего возраста, имеющих избыточный вес, храпят. Высока роль наследственного фактора, определяющего, по-видимому, конфигурацию лицевого скелета. Учитывая неуклонную прогрессию с возрастом было предложено расценивать первичный храп и СОАС как этапы одного процесса, названного "болезнью сильно храпящих". Обычно, в начальном периоде, храп отмечается эпизодически, в положении на спине, на фоне приёма алкоголя или переутомления. Позже храп становится непрерывным, громким, почти постоянным. Далее к нему присоединяются обструктивные расстройства дыхания и формируется симптомокомплекс СОАС. Следовательно, храп нужно лечить как можно раньше, пока пациент не "нахрапел" себе тяжёлых осложнений. Неосложнённый храп достаточно эффективно лечится хирургическими методами, когда удаляется избыточная ткань глотки (язычок, латеральные валики) и улучшается пассаж воздуха в носовой полости. При этом применяются разнообразные методики с использованием криодеструкции, лазерной коагуляции, СВЧ-деструкции, склерозирования и т.д. Возможно применение для лечения храпа ротовых аппликаторов и расширителей крыльев носа.
СТРЕСС И СОН
Стресс - физиологическая нейрогормональная реакция на внешние и внутренние воздействия направленная на ликвидацию последствий действия "повреждающих" факторов, приводящая к нарушению интегративной деятельности мозга и других систем организма, а вследствие этого, и к снижению тех или иных функциональных возможностей человека. Из данного определения вытекает, что стресс имеет как позитивные так и негативные проявления. На решение отрицательных последствий стресса направлена деятельность антистрессорных систем, осуществляется в цикле "сон-бодрствование" и определяет стрессоустойчивость индивидуума. Механизмы реализации антистрессорной системы можно условно разделить на нейрофизиологические, гуморальные и психологические, которые имеют свои особенности, как в период бодрствования, так и сна. Важная роль в деятельности антистрессорных механизмов отводиться сну, как многофункциональному, саморегулирующемуся и многоэтапному процессу подготовки мозга для последующего бодрствования, имеющий определенные внешние и внутренние проявления, активно участвующему в адаптации при остром и хроническом стрессе разной модальности. Адаптационная (антистрессорная) система сна (АСС) - совокупность церебральных механизмов, обеспечивающая единый процесс чередующегося появления, течения и окончания стадий сна, приводящая к восстановлению функциональных возможностей человека. Ее возможности позволяют в период сна оптимизировать приспособление организма к окружающей среде и отчасти определяют стрессоустойчивость в целом. Особенностью этой системы является то, что она активно работает в течение всего времени сна, а именно даже при отсутствии действия стрессора. Основные свойства АСС основаны на биологических (пол, возраст, конституция и др.) факторах и определяются участием в реализации адаптационной функции сна разных нейрофизиологических, биохимических и психологических механизмов. Останавливаясь на нейрофизиологических аспектах стрессореактивности необходимо отметить важную роль в развитии сна как систем формирующих отдельные стадии сна, так и интегративных процессов, обеспечивающих взаимосогласованную во времени сна работу всей АСС. Изменение деятельности АСС является обязательным компонентом стресса, что выражается в изменении функционирования различных нейрофизиологических систем и характеризуются как направленностью, так и степенью выраженности.
Стрессовая реакция начинается в бодрствовании и продолжается во время всего ночного сна, а при хронических стрессах в течение нескольких циклов "сон-бодрствование". Важно отметить, что реакция сна имеет как общие, так и частные нейрофизиологические закономерности. Сила и направленность стресса в период бодрствования определяется сочетанием как стрессора (его силой, модальностью и длительностью) так и индивидуальными особенностями человека (биологическими и психологическими факторами). Неспецифическое проявление стресса характеризуется усилением деятельности восходящих активирующих систем и проявляется в увеличении представленности бодрствования в период сна и нарушением стабильности в поддержании функциональных состояний сна. Разнообразные специфические изменения сна зависят от типа воздействия и исходной стрессоустойчивости индивидуума. При этом разные сомногенные системы по-разному включаются в стресс-реакции. Все вышеописанные изменения сна можно обнаружить не только на интрастрессорном, но и постстрессорном этапе (через несколько дней после окончания действия стресса), что может служить причиной развития инсомнии (нарушений ночного сна) в будущем. Особое внимание хотелось бы уделить принципу соответствия сна последующему бодрствованию, который имеет самостоятельное значение. Данный принцип основан на разных функциях и механизмах сна и бодрствования. Недостаток реализации целевой функции сна может приводить к уменьшению функциональных возможностей человека в период бодрствования. В период бодрствования, наоборот, человек в состоянии активно влиять на имеющиеся функциональные состояния, меняя программу поведения в соответствии с внутренним ощущением своих возможностей. Бодрствование, при котором человека не учитывает особенностей предшествующего сна, может быть абсолютно дезадаптивным. Т.о., при несоответствии функционального смысла "сна" возможностям последующего "бодрствованию" возникает адаптационный диссонанс (АД) цикла "сон-бодрствование", что может вызывать неадаптивные реакции в период бодрствования. Тесное взаимодействие антистрессорных механизмов бодрствования и сна определяет адаптивные возможности организма. Профилактика на стрессовом и постстрессовом этапе должна учитывать не только особенности АСС, но и всех проявлений бодрствования как факторов способных поддерживать и даже усугублять хронический стресс.
НАРУШЕНИЯ СНА У ДЕТЕЙ
Эти расстройства многообразны и по структуре существенно отличаются от нарушений сна взрослых. Распространенность их в возрасте 1-5 лет составляет 25%. Наиболее часто у детей выявляются ПАРАСОМНИИ (различные феномены, возникающие в процессе сна) и ИНСОМНИИ (расстройства инициации и поддержания сна). Наиболее интересны и чаще встречаются парасомнии.
Сноговорение. Представляет собой произнесение слов или звуков во время сна в отсутствие субъективного осознания эпизода. Эпизоды сноговорения имеют место в любой стадии сна, чаще во время неглубокого медленного сна (1 и 2 стадии). Известно, что они представляют собой доброкачественный феномен, встречается у большинства людей в течение жизни, однако в детском возрасте значительно чаще, чем во взрослом. Так, в категории "часто или каждую ночь" сноговорение имело место у 5-20% детей и у 1-5% взрослых в общей популяции. Специальное лечение не проводится.
Бруксизм. Бруксизмом называют эпизоды скрежетания зубами во время сна. Скрежетание зубами обычно происходит один раз в секунду и продолжается 5 сек. или дольше. Затем эти эпизоды повторяются в течение ночи. Они могут иметь место в любой стадии сна, на ЭЭГ и ЭМГ в это время регистрируются типичные двигательные артефакты. Причины скрежетания зубами неизвестны. Отмечается семейный характер наследования этого расстройства - по нашим данным 18% родственников пациентов имели в детстве или имеют в настоящее время подобные эпизоды. Как и в случае сноговорений чаще этот феномен отмечался у мальчиков. Так же прослеживается и ассоциация учащения эпизодов скрежетания зубами с дневными эмоциогенными ситуациями. Не было отмечено связи бруксизма и наличия глистной инвазии у ребёнка (распространённый миф). У детей бруксизм очень редко приводит к повреждению (стиранию зубов), поэтому специальное лечение обычно не проводится. Используются ноотропные и седативные средства. Иногда приходится подбирать специальную зубную шину.
Ночной энурез. Расстройство, характеризующееся частыми (для мальчиков после 5 лет более 2-х, для девочек - 1-го эпизода в месяц) случаями непроизвольного мочеиспускания во время сна. Распространенность НЭ в возрасте 12 лет достигает 3%, чаще это мальчики. У детей с этим расстройством часто имеется очень глубокий сон (увеличен дельта-сон), однако эпизоды НЭ случаются во всех стадиях. Выделяют первичную (энурез с рождения без "сухих промежутков") и вторичную (прерывался на 3-6 мес.) формы заболевания. Предполагается, что в развитии этого состояния большую роль играет врожденная или приобретенная дисфункция вегетативных аппаратов, управляющих мочевым пузырем. Отмечается достаточно тесная наследственная предрасположенность. Выделены гены семейных форм НЭ - enur1 и enur2. В лечении используется поведенческие методики (ограничение приема жидкости, поощрение, тренировка мочевого пузыря), психотерапия, физиотерапия, ноотропные средства, антидепрессанты (Мелипрамин) и гормоны гипофиза (Минирин).
Снохождение. Снохождением называют серию эпизодов комплексного поведения, возникающих во время сна и проявляющихся выполнением различных действий, чаще всего - хождением. Чаще всего это просто "поход" в коридор, на кухню или в спальню родителей. Могут осуществляться и более сложные двигательные акты, имитирующие привычные действия: поиск игрушек, попытка открыть ключом дверь. Действия совершаются с открытыми глазами, с ничего не выражающим взглядом. На обращённые к нему вопросы ребёнок не реагирует. Подобный эпизод длится от нескольких секунд до нескольких минут, в среднем - около 6 мин. Характерным является амнезия случившегося эпизода наутро. Распространённость снохождений в детской популяции - 10-30%. Наиболее часто они случаются в первой трети ночи, когда наиболее велика представленность "дельта-сна". Наследственность по этим парасомниям отмечена у 20% больных. В план лечебных мероприятий входит проведение беседы с родителями по организации режима сна и поведению во время приступа, курсы седативной и ноотропной терапии, психотерапии. По данным литературы 5-7% случаев снохождения носит эпилептический характер, однако, скорее всего, эти данные завышены.
Ночные страхи. К ним относят эпизоды пробуждений с громким криком и поведенческими и вегетативными проявлениями испуга. Внимание родителей может быть привлечено криком ребёнка, подойдя они обнаруживают его сидящим в постели с выражением страха или растерянности на лице. Дыхание и сердцебиение учащены, может отмечаться обильное потение. При этом ребёнок не реагирует на обращённые к нему слова, а попытки успокоить могут привести к усилению страха или сопротивлению. Наутро наблюдается амнезия происходившего. Ночные страхи встречаются реже, чем снохождения, распространённость их у детей составляет 1-4%, достигая пика в возрасте 4-12 лет. Чаще встречаются у мальчиков. Провоцировать эти эпизоды могут дневные эмоциогенные ситуации, лихорадочное состояние и длительное недосыпание. Полисомнографическое исследование не выявляет специфической патологии. К лечебным мероприятиям относится психотерапия, ноотропная и седативная терапия.
Кошмары. Кошмарами называют сновидения устрашающего характера. Содержание сновидений пугает ребёнка, ему снится, что ему угрожают, причиняют боль, преследуют или нападают. От этого он просыпается в возбуждении, плачет или зовёт родителей. В отличие от ночных страхов кошмары чаще случаются под утро и приурочены к фазе быстрого сна. От ночных страхов кошмары отличаются тем, что ночное пробуждение является полным, ребёнок доступен контакту, рассказывает, что его испугало и наутро продолжает помнить об этом. Распространённость кошмаров в детской популяции - 5-30%. Появление кошмарных сновидений у ребёнка может быть спровоцировано стрессовыми ситуациями, лихорадочными состояниями, приёмом психотропных препаратов. Учащение кошмаров может быть свидетельством неблагополучия в психоэмоциональной сфере ребёнка, проявлением имеющегося у него внутреннего конфликта. Среди лечебных мероприятий главенствующую роль играет психотерапия с возможным добавлением седативных и ноотропных средств.
Ритмичное двигательное расстройство. Проявляется стереотипными, повторяющимися движениями, вовлекающими большие мышцы, обычно шеи и головы. Рисунок этих движений может быть довольно разнообразным: ребёнок может "бодать" головой подушку или спинку кровати или, становясь на руки и колени, ритмически раскачиваться взад и вперёд. Распространённость этого феномена у детей до 4 лет по данным литературы составляет 6-10%. Полагают, что таким образом, через ритмическое воздействие на структуры вестибулярного аппарата, дети "успокаивают" и "укачивают" себя. Действительно, развитие подобных эпизодов может быть спровоцировано эмоциональным перевозбуждением.
